Saturday, December 20, 2014   
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LAPAROSCOPIA  LAPAROSCOPIA

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CHE COS'E'

La laparoscopia è una tecnica chirurgica endoscopica, che permette di visualizzare gli organi addominali attraverso l’utilizzo di fibre ottiche. Essa risulta uno strumento  fondamentale per il ginecologo non solo per la diagnosi di malattie riguardanti gli organi pelvici e addominali (laparoscopia diagnostica), ma anche per un intervento terapeutico (laparoscopia operativa).

A differenza della chirurgia tradizionale che comporta l'apertura dell'addome attraverso una ampia incisione chirurgica, la laparoscopia consente di operare attraverso alcune piccole incisioni di circa 1 cm, risultando così meno invasiva.

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COME SI PREPARA L'INTERVENTO

La laparoscopia è un intervento che si esegue in anestesia generale, pertanto sono necessari degli esami preoperatori:

  • Esami ematochimici  (prelievo sangue)
  • Elettrocardiogramma
  • Radiografia del torace

che vengono poi valutati dall’ anestesista durante la visita preoperatoria.

Questa preparazione può essere fatta in regime ambulatoriale. Si entra in ospedale il giorno prima dell’intervento e sono inoltre necessari:

  • Digiuno dalla mezzanotte
  • Clistere per la pulizia intestinale
  • Tricotomia  (rasatura dei peli pubici)
  • Profilassi antibiotica

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IN CHE COSA CONSISTE

Si pratica una piccola incisione a livello dell’ombelico ed attraverso un ago chiamato ago di Verres si introduce un gas (anidride carbonica) al fine di allontanare la parete addominale dalle anse intestinali e dagli organi pelvici e consentire un’adeguata visione (creazione di un pneumoperitoneo).

Successivamente, da quella stessa inicisione,  si introduce il laparoscopio, strumento ottico collegato ad un sistema video (telecamera + monitor + videoregistratore) che permette la visione degli organi addominali (via centrale). 

Si utilizza inoltre un manipolatore uterino che, introdotto nel canale cervicale attraverso la vagina, permette di mobilizzare l’utero e di iniettare un colorante per verificare la pervietà tubarica (salpingocromoscopia)’.

Attraverso delle piccole incisioni praticate a livello dei quadranti inferiori dell’addome (vie accessorie) è possibile introdurre degli strumenti necessari per i vari interventi diagnostici e terapeutici.

Terminato l'intervento, si estraggono gli strumenti e si  favorisce la fuoriuscita del gas precedentemente introdotto. Successivamente vengono suturate le piccole incisioni addominali.

La dimissione della paziente avviene 1-2 giorni dopo l’intervento.

Dopo circa 7 giorni dovrà tornare in reparto per la rimozione dei punti di sutura.

E’ consigliabile effettuare una visita ginecologica di controllo dopo 30-40 giorni dall’intervento.

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LAPAROSCOPIO

SONDE

 

SONDE

INDICAZIONI

Le indicazioni alla laparoscopia possono essere diagnostiche e/o terapeutiche.


Diagnostiche

Sterilità

La laparoscopia consente, insieme alla salpingocromoscopia (vedi prima), di valutare la pervietà delle tube. E’ quindi indicata in tutti i casi di sterilità inspiegata che spesso può essere attribuita a patologie non evidenziabili con altre indagini:

  • endometriosi
  • aderenze che allontanano la tuba dall’ovaio e la mantengono in una posizione fissa rendendo difficile la captazione della cellula uovo

Algie pelviche

Tramite la laparoscopia è possibile accertare  l’origine di dolori ai quadranti inferiori dell’addome non chiaramente attribuibili a ragioni precise. Talvolta infatti le algie pelviche possono essere riconducibili a:

  • focolai di endometriosi
  • infiammazioni acute/croniche della tuba di natura infettiva
  • patologie acute/croniche dell’appendice
  • gravidanza extrauterina


Terapeutiche

La laparoscopia è considerata la tecnica chirurgica di scelta in molte patologie.

Gravidanza extrauterina

La gravidanza extrauterina (GEU) consiste nell’anomalo impianto dell’embrione nella tuba anziché nella cavità dell’utero. Essendo i tessuti della tuba sottili e non adatti a tale impianto esiste un rischio di rottura della tuba con importante emorragia e pericolo per la vita della donna. La gravidanza tubarica non può in nessun modo essere portata avanti. Talvolta la GEU si spegne spontaneamente (aborto tubarico) o si riesce a bloccarne l’evoluzione tramite una terapia medica (Methotrexate). Altre volte però è necessario agire chirurgicamente, soprattutto nelle settimane più avanzate.

Le possibilità sono:

  • salpingotomia: si aspira l’embrione e si conserva la tuba. NB: è presente un rischio di recidiva di GEU in quella tuba in una successiva gravidanza.
  • salpingectomia: si asporta la tuba. Se le condizioni della tuba controlaterale sono buone, ci sono discrete possibilità per le gravidanze successive.

Endometriosi

L’endometriosi è una patologia provocata dalla disseminazione e dalla crescita dell’endometrio, al di fuori della sede abituale. L’endometrio è la mucosa che riveste internamente l’utero e che viene espulsa ciclicamente con la mestruazione. Esso può refluire attraverso le tube ed impiantarsi in sedi anomale come l’ovaio o il peritoneo (membrana che ricopre gli organi addominali). Questa malattia può causare dolori mestruali (dismenorrea), dolori ai rapporti sessuali (dispareunia) e dolori pelvici anche al di fuori della mestruazione.

L’endometriosi è una delle principali indicazioni alla laparoscopia che è necessaria per una corretta diagnosi ma anche per il suo trattamento. Tramite la laparoscopia è possibile infatti asportare cisti ovariche di natura endometriosica e diatermocoagulare focolai di endometriosi eventualmente presenti.

Malattia infiammatoria pelvica

E’ una patologia conseguente  ad una estensione di un’infezione vaginale o cervicale alla tuba e al peritoneo della pelvi.  La tuba è il tratto dove l’infezione si localizza con più facilità dando origine ad una annessite (infiammazione della tuba) sino ad una pio- salpinge (raccolta di pus nella tuba) o all’ ascesso tubarico. Gli esiti di questo stato infiammatorio possono condizionare uno stato di sterilità poiché la tuba potrebbe occludersi. La sintomatologia può anche essere acuta con dolore e febbre oltre alle perdite vaginali giallastre.

La laparoscopia permette di svuotare ascessi tubo-ovarici, di liberare le tube da aderenze e di effettuare prelievi che permettano di isolare il germe responsabile e stabilire una terapia antibiotica mirata.

Aderenze pelviche

Consistono in un tessuto fibroso-cicatriziale che si forma tra gli organi pelvici come esito di processi infiammatori (malattia infiammatoria pelvica, endometriosi) che mantengono tali organi fissi, determinando così dolore pelvico cronico o sterilità.  In laparoscopia è possibile liberare gli organi ottenendo degli ottimi risultati.

Cisti ovariche benigne

Possono essere enucleate cercando di preservare il tessuto ovarico sano. Vengono successivamente asportate tramite un sacchettino impermeabile che viene fatto passare attraverso la via ombelicale.

Queste cisti sono solitamente di natura benigna, in particolare si tratta di:

  • cisti disfunzionali (a contenuto liquido, dovute ad una irregolare produzione ormonale da parte dell’ovaio)
  • cisti endometriosiche
  • cisti dermoidi (che si sviluppano da cellule primordiali e contengono una varietà di tessuti: ossa, peli, cartilagine, sebo)

Quando non risulta possibile preservare del tessuto ovarico sano può rendersi necessaria un’annessiectomia (asportazione di ovaio + tuba).

Fibromi uterini

Sono delle formazioni benigne che originano dalle cellule muscolari dell’utero, di forma rotondeggiante, singole o a nodi multipli, che possono raggiungere un volume considerevole. Spesso sono causa di sanguinamenti abbondanti durante i cicli mestruali, di dolori o senso di peso al basso ventre e possono essere un fattore che concorre alla sterilità. Pertanto spesso si decide di rimuoverli chirurgicamente. La laparoscopia può essere una valida alternativa per i fibromi di volume ridotto che per poter essere estratti dalle piccole incisioni della laparoscopia  vengono preventivamente frantumati.

Le applicazioni della laparoscopia si sono molto ampliate negli anni ed oggi è possibile eseguire pressoché ogni tipo di intervento ginecologico:

  • isterectomia (asportazione dell’utero)
  • annessiectomia  (asportazione di ovaio + tuba, può essere mono o bilaterale)
  • rimozione di corpi estranei (spirali migrate nella cavità pelvica)
  • sterilizzazione tubarica
  • correzione di prolasso utero-vaginale e/o di incontinenza urinaria da sforzo

E’ possibile inoltre utilizzare la laparoscopia in campo oncologico in centri specializzati:

  • isterectomia “radicale”
  • asportazione dei linfonodi
  • biopsie di tessuti sospetti

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VANTAGGI

Questa tecnica chirurgica presenta importanti vantaggi tra cui:

  • la visione diretta degli organi addominali senza l’apertura della parete addominale
  • miglior risultato estetico delle cicatrici esterne

ridotta ospedalizzazione (la dimissione avviene normalmente il giorno dopo  l’intervento e non  4 giorni dopo come avviene nella chirurgia tradizionale).

Più veloce ripresa delle normali attività lavorative e sociali.

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COMPLICANZE

  1. Anestesiologiche

  2. Cardiovascolari (aritmie, insufficienza cardiaca fino all’arresto cardiaco)

  3. Respiratorie

  4. Emboliche

  5. Emorragiche (lesioni di grossi vasi come l’aorta, la vena cava a l’arteria iliaca comune)

  6. Lesioni di visceri dell’apparato gastro-enterico (anse intestinali)

  7. Lesioni di visceri dell’apparto urinario (vescica, ureteri)

  8. Infettive (dall’infezione della ferita chirurgica alla peritonite)

  9. Enfisema sottocutaneo (parte del gas utilizzato per  la procedura può diffondere nel sottocute)

  10. Pneumotorace (parte del gas utilizzato per  la procedura può diffondere nel torace)

  11. Ematomi della parete addominale

Queste complicanze possono essere gravi ma la loro incidenza è molto rara.

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CONTROINDICAZIONI

  • Presenza di estesi processi aderenziali legati a precedenti patologie infiammatorie o interventi chirurgici
  • Obesità  grave
  • Ernie diaframmatiche, ombelicali e intestinali

In questi casi è meglio evitare la laparoscopia perché si potrebbe incorrere in una delle complicanze sopradescritte come la perforazione di vasi o visceri, dato che le aderenze dislocano gli organi  in modo anomalo.

Talora la laparoscopia non può essere attuata e bisogna essere pronti a convertirla in una laparotomia ovvero in un intervento  con la classica incisione addominale.

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