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IL PARTO

neonato

SALA PARTO

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IL PARTO  IL PARTO

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 Cos'è il parto

COS'E' IL PARTO


Il parto è costituito da un complesso di fenomeni che hanno lo scopo di far fuoriuscire il feto ed i suoi annessi (placenta e membrane amnio-coriali) dal corpo della madre.

Il feto, che normalmente si trova nella cavità uterina in situazione longitudinale con la testa in basso, sotto l’azione delle contrazioni uterine e delle spinte volontarie ad opera di muscoli addominali, dovrà percorrere il canale del parto.

 

Da cosa è costituito il canale del parto?

 

Dalla parte inferiore dell’utero (segmento uterino inferiore), dal collo dell’utero, dalla vagina contornata dai muscoli del perineo (i muscoli che chiudono in basso il bacino) e dai genitali esterni.

Questo canale detto “molle” è contornato da una struttura ossea, il piccolo bacino, denominato anche “canale osseo” .

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 Fasi del Parto

FASI DEL PARTO


Quali sono le diverse fasi del travaglio di parto?

 

Il travaglio di parto può essere suddiviso in 4 periodi:

 

             Ø     PERIODO PRODROMICO

             Ø     PERIODO DILATANTE

             Ø     PERIODO ESPULSIVO

             Ø     SECONDAMENTO

 

PERIODO PRODROMICO

 

Già nelle ultime settimane di gestazione si mette in atto una certa attività contrattile uterina. Nel periodo prodromico le contrazioni uterine, inizialmente irregolari, tendono a diventare ritmiche e coordinate e sono percepite come sensazione fastidiosa, al limite del dolore. La durata è molto variabile, in media di circa 8 ore nelle nullipare (donne che non hanno mai partorito) e di 5 ore nelle pluripare (donne che hanno già avuto 1 o più parti vaginali).

 

 

Cos’è il tappo mucoso?

 

Durante il periodo prodromico, ma occasionalmente anche prima, può avvenire l’espulsione del tappo mucoso che occupava la cervice uterina. Molte volte si associa ad una modesta perdita di sangue dovuta alle iniziali modificazioni del collo dell’utero.

L’espulsione del tappo mucoso può precedere anche di diversi giorni l’insorgenza del travaglio

 

 

Quando recarsi in Pronto Soccorso?

 

I motivi per i quali recarsi in Pronto Soccorso sono:

 

Ø Perdite di sangue: è sempre bene controllare da dove provengono  ed  escludere una origine placentare

 

Ø  Perdita di liquido amniotico dai genitali ( sensazione di essere “bagnata”)

 

Ø  Presenza di contrazioni dolorose e regolari ( 1 ogni 5 minuti per almeno 2 ore nelle primigravide)

 

La rottura del sacco amniotico fisiologicamente avviene a dilatazione completa ma può verificarsi spontaneamente anche ad una dilatazione inferiore o addirittura fuori travaglio (PROM: rottura prematura delle membrane). Se il sacco amniotico si rompe fuori travaglio si attendono 24 ore perché le contrazioni potrebbero iniziare spontaneamente. Se questo non dovesse accadere sarà opportuno indurre medicalmente il travaglio (vedi dopo).

In caso di tampone vaginale positivo per Streptococco verrà somministrata una terapia antibiotica endovenosa perché, quando le membrane sono rotte, aumentano le probabilità di trasmissione del germe al feto.

 

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PERIODO DILATANTE

 

Le contrazioni diventano sempre più frequenti (ogni 4-5 minuti), di intensità e durata crescenti (40 secondi-1 minuto) fino a diventare dolorose.

Il dolore in questa fase spesso si irradia posteriormente in regione lombo-sacrale.

I risultati di questa attività contrattile sono:

 

Ø     Assottigliamento del collo uterino fino a che non diventa appianato

 

Ø    Dilatazione del collo dell’utero fino a raggiungere i 10 cm (dilatazione completa)

 

Ø     Progressione del feto nel canale del parto

 

La dilatazione del collo uterino procede ad una velocità di 1 cm/h nelle nullipare e 2-2,5 cm/h nelle pluripare.

 

 

Come avviene l’assistenza del personale nel periodo dilatante?

  • Il benessere fetale viene sorvegliato mediante  la cardiotocografia intermittente o continua, a seconda dei fattori di rischio presenti e della fase del travaglio.

  • Le esplorazioni vaginali vengono effettuate all’incirca ogni 2 ore ed ogni visita viene riportata sul partogramma.

  • Il partogramma è un grafico in cui la dilatazione cervicale espressa in cm e la progressione della testa fetale vengono messe in relazione al tempo in ore.

Viene inoltre annotato:

  • se il sacco amniotico è integro o no, in quest’ultimo caso se si  è rotto spontaneamente o mediante intervento medico e le caratteristiche del liquido amniotico

  • se è stata somministrata ossitocina (ormone che provoca le contrazioni uterine)

  • viene data una breve valutazione del tracciato cardiotocografico.

 

Il partogramma è un importante strumento di comunicazione tra gli operatori che ha lo scopo di valutare se il travaglio procede correttamente.

 

Se le contrazioni dell’utero non dovessero essere sufficientemente valide e al partogramma risulti un rallentamento o un arresto della progressione del travaglio, è possibile praticare l’amnioressi.

L’amnioressi consiste nella rottura artificiale del sacco amniotico tramite uno strumento simile ad un uncinetto. Si pratica in travaglio, quando è già presente una certa dilatazione del collo uterino. Non essendoci terminazioni nervose nelle membrane, la loro rottura non provoca dolore. Questa procedura facilita la discesa della testa fetale che a sua volta stimola il rilascio di ossitocina, accelerando così il parto.

 

Ø  Quando si rompono le membrane è importante controllare il liquido amniotico che normalmente è incolore. Se il liquido si presenta “ tinto” ovvero di colore verdognolo ed eventualmente di consistenza aumentata, può essere indice di uno stato di stress fetale.

 

Ø  Una volta che il sacco è rotto, in presenza di un rallentamento del travaglio, si può procedere ad un infusione endovenosa di ossitocina con lo scopo di rendere più efficaci le contrazioni uterine.

 

 

Come comportarsi durante il travaglio?

 

·     E’ possibile mangiare qualcosa di leggero ma soprattutto nelle fasi avanzate può capitare di avere un senso di nausea che non permette di mangiare. Per lo stesso motivo è meglio bere solo acqua e a piccoli sorsi.

·    E’ importante svuotare spesso la vescica in prossimità del parto per evitare traumi e per aumentare lo spazio a disposizione per il passaggio del feto.

·    E’ possibile muoversi liberamente (in un travaglio fisiologico).

 

 

Quali posizioni è possibile assumere durante il travaglio?

 

Secondo le raccomandazioni della WHO (World Health Organization) del 1985 non è raccomandabile che la donna sia nella posizione litotomica (quella tenuta sul lettino ginecologico) durante il travaglio ed il parto. Le donne dovrebbero essere incoraggiate a camminare e a decidere liberamente la posizione da adottare per il parto.

Possibili posizioni sono:

 

Ø     In piedi

 

Ø     Seduta

 

Ø     A carponi

 

Ø     Accovacciata

 

La posizione eretta, ad esempio, sembra ridurre la durata del travaglio ed il ricorso a farmaci per accelerarlo.

La posizione accovacciata aumenta i diametri del bacino materno.

 

Un caso particolare è costituito dal parto in acqua: è apprezzato dalle donne perché riduce il dolore e la richiesta di analgesia. Tuttavia non vi sono ancora studi che evidenzino vantaggi significativi per la mamma o il bambino e può risultare difficoltoso gestire situazioni di emergenza.

 

 

Che cos’è la partoanalgesia?

 

L’analegesia epidurale o peridurale consiste nell’iniezione di un farmaco anestetico nello spazio epidurale con lo scopo di controllare in modo efficace il dolore delle contrazioni. Il parto avviene comunque per via naturale.

L’anestesista posiziona un catetere sottile tra la II e la III vertebra lombare. Attraverso questa via si somministrano dei farmaci a dosi molto basse in modo da avere un effetto antalgico senza interferire con il movimento degli arti inferiori.

L’analgesia elimina la componente dolorosa della contrazione uterina che però continua ad essere percepita, rimanendo inalterato lo stimolo a spingere.

Il cateterino viene lasciato in sede in modo da ripetere, ove fosse necessario, la somministrazione dei farmaci analgesici.

Richiedere l’analgesia è una scelta personale della paziente che però deve essere avvallata dal ginecologo. Infatti la paziente deve essere in una fase attiva del travaglio (almeno 3 cm di dilatazione) e non devono esserci controindicazioni cliniche. E’ necessaria una visita anestesiologica ambulatoriale a 34 settimane circa dove l’anestesista valuta l’idoneità della paziente all’analgesia in base ad anamnesi, esame obiettivo ed alla valutazione degli esami della coagulazione.

 

Esistono infatti delle controindicazioni come la presenza di malattie della coagulazione, l’utilizzo di farmaci anticoagulanti, una grave scoliosi o altre patologie della colonna vertebrale.

 

Come ogni atto medico l’analgesia può provocare degli effetti indesiderati come:

  • Prurito
  • Riduzione della pressione arteriosa
  • Aumento della temperatura corporea
  • Cefalea
  • Difficoltà a urinare
  • Ematoma spinale. Quest’ ultimo si verifica molto raramente (1:100.000) ma necessita di un intervento chirurgico per essere svuotato.

L’analgesia non aumenta le probabilità di partorire tramite taglio cesareo ma può aumentare la lunghezza del travaglio, l’utilizzo di ossitocina.

 

Nel caso si debba ricorrere ad un taglio cesareo si può utilizzare la stessa via di somministrazione dei farmaci analgesici aumentando le dosi.

 

 

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PERIODO ESPULSIVO

 

Il feto attraversa il canale del parto e viene espulso all’esterno. Inizia quando, raggiunta la dilatazione completa, la paziente avverte un bisogno irrefrenabile di spingere nella parte posteriore del perineo (premito). La partoriente dovrebbe assecondare questo desiderio di spinta contraendo i muscoli addominali. Il feto compirà dei movimenti tali da permettere prima alla testa e poi alle spalle di uscire dall’ultimo tratto del canale del parto.

Il passaggio del feto attraverso il canale del parto può provocare delle lacerazioni spontanee. Queste verranno suturate dal medico o dall’ostetrica che, dopo avere iniettato un anestetico locale, ricostruisce l’anatomia accostando i vari strati con punti riassorbibili che non è necessario togliere (Perineorrafia).

 

 

Che cos’è l’ episiotomia?

 

Talvolta si rende necessario praticare un’episiotomia, un piccolo taglio sul perineo che permette di aumentare lo spazio a disposizione per il passaggio del nascituro. Prima dell’episiotomia si radono i peli del pube e del perineo (tricotomia) e si infiltrano i tessuti con un anestetico locale.

L’episiotomia può essere:

  • Mediana: lungo la linea mediana, partendo dal bordo inferiore della vagina in direzione dell’ano
  • Medio-laterale: comincia sulla linea mediana per poi dirigersi lateralmente, lontano dal retto.

L’episiotomia non dovrebbe essere praticata di routine ma va riservata ai casi in cui:

  • vi sia un sopetto di sofferenza fetale e quindi la necessità di accelerare il parto
  • I tessuti materni non si distendano adeguatamente. In questo caso lo scopo è di prevenire importanti lacerazioni del perineo, più difficili da ricostruire anatomicamente. Questa evenienza è più frequente nelle primipare.

Il taglio viene poi suturato dal medico o dall’ostetrica (Episiorrafia)  in modo simile alle lacerazioni spontanee.

 

 

A cosa serve la ventosa ostetrica?

 

Nei casi in cui vi sia la necessità di accelerare il parto è possibile utilizzare la ventosa ostetrica. Quest’ultima è composta da una coppetta che viene fatta aderire alla testa fetale, da una pompa aspirante e da un sistema di trazione.

Questo strumento permette di agevolare la discesa della testa del bambino, mimando il meccanismo di rotazione che avviene nel parto naturale.

Le indicazioni al suo utilizzo sono:

 

Ø     Mancanza di contrazioni efficaci o spinte inadeguate

Ø     Iniziale sofferenza fetale

 

 

Alla nascita

 

Quando il bambino nasce, l’ostetrica, con una cannula sterile aspira le secrezioni dalla bocca e dalle narici. Successivamente il neonato verrà posto sull’addome materno. E’ importante garantire la continuità del rapporto madre-figlio tramite l’immediato attaccamento al seno che stimola la produzione del latte materno e potenzia la contrattura dell’utero che riduce il sanguinamento. 

Il cordone ombelicale viene reciso una volta che abbia cessato di pulsare poiché si ritiene che il bambino tragga dei benefici dal sangue placentare refluo dal cordone.

 

 

La valutazione del neonato

 

Alla nascita viene data una prima valutazione clinica del benessere e della vitalità del neonato tramite il punteggio di Apgar.

Questo sistema si basa sulla valutazione a 1 minuto e a 5 minuti dalla nascita di 5 parametri:

  1. Frequenza cardiaca
  2. Attività respiratoria
  3. Tono muscolare
  4. Riflessi
  5. Colorito

Il punteggio va da 0 a 10, dove 10 è il voto massimo ( bambino vivo e vitale).

 

 


 

episiotomia

CUCCIOLO

Parto

Episiotomia

Parto

 


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SECONDAMENTO

 

E’ il periodo in cui avviene l’espulsione della placenta e delle membrane fetali dalla vagina. La durata è di circa 20 minuti con un limite massimo di un’ora.

 

La placenta viene esaminata accuratamente per controllare che non ne siano rimasti dei residui nell’utero. L’utero si contrae formando il “globo di sicurezza” che ha la funzione di arrestare la perdita di sangue.

 

Successivamente al parto la puerpera (donna che ha appena partorito) deve rimanere in Sala Parto per 2 ore in modo che vengano controllate le perdite ematiche e i parametri vitali, perché è proprio in questo periodo che più frequentemente accadono le complicanze emorragiche.

 

 


 

 

 

 

 


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 Gravidanza oltre il termine

GRAVIDANZA OLTRE IL TERMINE


La durata media di una gravidanza normale è di 40 settimane, anche se si considera una gravidanza come giunta al termine già dalla 37^ settimana.

In base al calcolo del primo giorno dell’ultima mestruazione ed alle misurazioni dell’embrione effettuate durante le prime ecografie si stabilisce la data presunta del parto.

 

 

Cosa succede se il giorno della data presunta del parto non è ancora iniziato il travaglio?

 

In circa il 3-10% di tutte le gravidanze può verificarsi il prolungamento della stessa oltre la 41^ settimana, ovvero una settimana dopo la data prevista del parto.

Questa condizione può diventare potenzialmente rischiosa per il feto, infatti potrebbero verificarsi dei fenomeni di “senescenza placentare” che comportano uno stato di sofferenza fetale subacuta o cronica.

Per questi motivi è opportuno sorvegliare il benessere fetale con dei controlli ravvicinati (ogni 2-3 giorni) che comprendano:

        • la visita ostetrica
        • il tracciato cardiotocografico
        • la valutazione ecografia della quantità di liquido amniotico (AFI)

 

Il volume di liquido amniotico può essere valutato con un metodo semiquantitativo con l’ecografia: l’utero viene idealmente diviso in 4 quadranti e per ognuno di questi si misura in cm la falda di liquido maggiore. Se la somma dei 4 quadranti risulta inferiore a 5 cm si parla di oligoidramnios.  

La paziente dovrà inoltre contare il numero dei movimenti attivi fetali (MAF), che dovranno essere maggiori o uguali a 10.

Se i controlli risultano nella norma si aspetta fino a 41+3,4 o 5 giorni, a seconda dei  diversi protocolli adottati dagli ospedali e si induce il parto.

 

 

Che cosa si intende per induzione medica del travaglio di parto?

 

Si intende l’impiego di farmaci per suscitare le contrazioni uterine ed avviare i meccanismi del travaglio determinando così la nascita del bambino attraverso le vie naturali.

Oltre alla gravidanza protratta esistono altre indicazioni all’ induzione del parto:

  • materne
      • rialzo della pressione arteriosa
      • diabete gestazionale
      • altre patologie materne che rendano pericoloso l’ulteriore protrarsi della gravidanza

  • fetali
      • riduzione del liquido amniotico (Oligoidramnios)
      • riduzione o arresto della crescita fetale (Iposviluppo fetale)

Quali sono le modalità di induzione del travaglio?

 

Le modalità dipendono dalle condizioni del collo dell’utero valutate attraverso l’esplorazione vaginale.

Si utilizza un punteggio chiamato indice di Bishop per vautare le caratteristiche del collo come la sua consistenza, la posizione, lo spessore e l’eventuale dilatazione oltre alla progressione della testa fetale.

Se il punteggio risulta inferiore a 5 il collo viene giudicato ancora immaturo e non ben preparato e si procede ad un’unica somministrazione di un gel di prostaglandine per via intravaginale (dose preparatoria) per poi somministrare un ciclo completo il giorno seguente.

Se il punteggio invece è superiore a 5, si considera il collo maturo cioè favorevole all’ induzione. In qusto caso si parte direttamente con il ciclo completo: 1 dose di gel ogni 6 ore per 3 volte.

L’induzione comporta un rischio maggiore di dover ricorrere ad un taglio cesareo, soprattutto se il collo non è ben preparato (34% circa).

In presenza di un collo maturo, l’incidenza del taglio cesareo è dell’ 8% circa.

Il travaglio indotto presenta una lunghezza complessiva maggiore del travaglio insorto spontaneamente, anche perché tutto il periodo prodromico viene trascorso in ospedale.

 

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